Договоры обязательного медицинского страхования. Договор обязательного медицинского страхования Условия заключения договора медицинского страхования

На сегодняшний день в нашей стране добровольное медицинское страхование - это единственная возможность получить медицинскую помощь на должном качественном уровне. Многочисленные проблемы районных поликлиник, очереди, грубость, отсутствие мотивации у работников, устаревшие клиническая и лабораторная базы приводят к необходимости воспользоваться страховым полисом ДМС.

Эта услуга введена с 1 октября 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией.

Договор добровольного медицинского страхования может включать одну или несколько медицинских услуг:

• Амбулаторно-поликлиническое обслуживание. Первичные и повторные осмотры врачей в клинике. Лечебные и диагностические манипуляции, направленные на купирование и диагностику острого или обострения хронического заболевания. Инструментальные и лабораторные методы исследования. Услуги процедурного кабинета. Восстановительные манипуляции. Оформление и выдача медицинской документации.
• Помощь на дому. Выезд врача на дом, если пациент по состоянию здоровья не может посетить клинику
• Неотложная медицинская помощь. Выполнение необходимых экстренных лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией.
• Стационар. Размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям.
• Стоматология. Терапевтическая и хирургическая стоматология.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию:

• возраст
• семейное положение
• профессия
• место жительства
• состояние здоровья на момент заполнения заявления
• наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний.

В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются:

• фамилия, имя, отчество страхователя (застрахованного);
• домашний адрес и телефон страхователя (застрахованного);
• условия страхования;
• перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;
• порядок и форма уплаты.

Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:

• наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя;
• условия страхования;
• программа медицинского страхования;
• перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;
• срок действия договора страхования;
• количество застрахованных;
• размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
• порядок и форма уплаты.

Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

По договору добровольного медицинского страхования страхователь обязан:

• своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
• предоставить страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
• обеспечить сохранность документов по договору страхования.

При этом застрахованный обязан:

• соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;
• заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховщик по договору страхования обязан:

• ознакомить страхователя с правилами страхования;
• выдать страховой полис (договор) установленной формы;
• при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
• обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем (застрахованным).

Действие договора страхования прекращается в случаях:

• истечения срока, на который был заключен договор;
• исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору страхования в полном объеме;
• ликвидации страхователя - юридического лица в установленном законом порядке (смерти застрахованного – физического лица);
• ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством РФ;
• в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1 , 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

• договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
• договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

• на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
• на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1 — , Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

• выдавать страховой полис застрахованным лицам;
• организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
• производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
• не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

• проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
• проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
• отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

• своевременно уплачивать страховую премию;
• сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
• в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Публикация

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает граждан дополнительными медицинскими услугами, которые предоставляются сверх программы, установленной обязательным медицинским страхованием. Чтобы сотрудники организации могли пользоваться такой услугой, работодатель (страхователь) должен заключить со страховой медицинской организацией специальный договор. Эта организация должна иметь лицензию на право заниматься медицинским страхованием, выданную Минфином в соответствии с Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций (утв. постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. № 251).

Заключаем договор

При заключении договора ДМС часто используется его стандартная форма, разработанная страховщиком. Между сторонами должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ): во-первых, о застрахованном лице и характере события, в случае наступления которого осуществляется страхование (страхового случая); во-вторых, о размере страховой суммы и о сроке действия договора. Если в договоре эти моменты не отражены, то он считается незаключенным.

Также в целях оптимизации налогообложения в договоре стоит предусмотреть дополнительные условия о возможности уточнить список застрахованных работников (если уволится кто-то из прежних сотрудников или придет новый) и изменить сумму страховых взносов.

Договор медицинского страхования считается заключенным с того момента, как были уплачены страховая премия или первый страховой взнос, если условиями договора не установлено иное (п. 1 ст. 957 ГК РФ, ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1).

Работодатель может заключить договоры ДМС на разные сроки: более или менее года. В зависимости от срока действия договора налоговый учет расходов по нему имеет свои особенности.

Внимание

Чтобы оптимизировать налогообложение, необходимо предусмотреть в договоре дополнительные условия о возможности уточнять список застрахованных работников и изменять сумму страховых взносов.

Налоговый учет

Налог на прибыль. Для того чтобы включить страховые взносы в состав расходов, важно соблюсти следующие условия:

ДМС следует предусмотреть в трудовых и (или) коллективных договорах (ст. 255 НК РФ);

договор со страховой компанией должен быть заключен на срок не менее года (п. 16 ст. 255 НК РФ);

страховой компании необходимо иметь лицензию на осуществление страховой деятельности (п. 16 ст. 255 НК РФ);

взносы по ДМС не могут превышать 3 процента от суммы расходов на оплату труда. Правда, с 1 января 2009 года их размер будет увеличен до 6 процентов (Федеральный закон от 22 июля 2008 г. № 158-ФЗ). Базу для исчисления предельной суммы таких расходов определяют нарастающим итогом в налоговом периоде начиная с момента вступления в силу договора страхования (п. 3 ст. 318 НК РФ).

При учете расходов помните о следующих спорных моментах.

Ситуация 1

Фирма заключила договор ДМС на срок более года. Позже в организацию были приняты новые сотрудники. На основании этого изменен список застрахованных лиц. У бухгалтера вопрос: можно ли страховые выплаты по новым сотрудникам учесть при расчете налога на прибыль?

Мнение официальных органов по этому вопросу менялось несколько раз. Так, если в течение срока действия договора, заключенного на более чем один год, увеличивается количество застрахованных работников по дополнительному соглашению, то срок действия соглашения для новых застрахованных лиц составляет меньше года. В связи с этим расходы не учитываются при расчете налога на прибыль. Об этом сказано в письме Минфина России от 4 февраля 2005 г. № 03-03-01-04/1/51, письме УФНС России по городу Москве от 22 июня 2007 г. № 20-12/059654.

В последнем из них говорится, что если количество застрахованных лиц увеличивается за счет вновь принятых сотрудников, а срок действия дополнительного страхового соглашения составляет менее года, то страховые взносы не уменьшают налогооблагаемую прибыль.

Однако, согласно последней позиции Минфина России, (письма от 18 января 2008 г. № 03-03-06/1/13, от 18 января 2008 г. № 03-03-06/1/15) взносы по ДМС, уплаченные при изменении состава застрахованных лиц, все-таки признаются расходами при условии, что договор добровольного личного страхования предусматривает возможность изменить состав застрахованных лиц и действует не менее года.

Ситуация 2

Могут ли признаваться расходами ранее уплаченные взносы, если договор ДМС расторгнут до окончания срока действия? Такое вполне может случиться на практике. Одна из причин досрочного расторжения договора со страховой компанией - ухудшение финансового состояния фирмы. И в этом случае уплаченные страховые взносы по данному договору признаются расходами пропорционально времени его действия (письмо Минфина России от 5 августа 2005 г. № 03-03-04/1/150).

Ситуация 3

Признаются ли расходами страховые взносы по договору ДМС, если его предметом является профилактика болезней страхователей?

Налоговый кодекс не дает разъяснений этого спорного вопроса. Письма, излагающие позицию финансовых ведомств по этому вопросу, отсутствуют. Однако арбитражная практика на стороне страхователей.

В постановлении ФАС Западно-Сибирского округа от 20 марта 2006 г. по делу № Ф04-1519/2006(20720-А67-15) суд признал, что страховые взносы по договорам медицинского страхования по профилактике болезней отнесены к «прибыльным» расходам правомерно.

НДФЛ. Суммы страховых взносов, внесенных фирмой за сотрудников по договорам ДМС, не включаются в налогооблагаемый доход сотрудников. Соответственно он не облагается НДФЛ (п. 3 ст. 213 НК РФ). При этом срок действия договора значения не имеет.

На порядок обложения НДФЛ не влияет также и место оказания медицинской помощи - в России или за рубежом (письмо Минфина России от 5 июля 2007 г. № 03-03-06/3/10).

ЕСН. Если договор заключен на срок не менее одного года, то со страховых взносов на обязательное медицинское страхование ЕСН не уплачивается (подп. 7 п. 1 ст. 238 НК РФ).

При заключении договора медицинского страхования на срок менее одного года взносы по нему не уменьшают налогооблагаемую прибыль (п. 6 ст. 270 НК РФ). Однако и в этом случае ЕСН на них не начисляется, поскольку выплаты, которые не отнесены к расходам, уменьшающим налоговую базу по налогу на прибыль организаций в текущем отчетном (налоговом) периоде, не признаются объектом налогообложения по ЕСН (п. 3 ст. 236 НК РФ).

Бухгалтерский учет

В бухгалтерском учете расходы на ДМС относятся к расходам по обычным видам деятельности независимо от длительности договора (п. 5 ПБУ 10/99 «Расходы организации», утв. приказом Минфина России от 6 мая 1999 г. № 33н).

Как правило, взносы по ДМС организация перечисляет либо единовременно в момент заключения договора, либо частями в течение срока действия договора. Например, ежемесячно, ежеквартально или один раз в полгода.

Исчисленные суммы страховых платежей отражают по кредиту счета 76 «Расчеты с разными дебиторами и кредиторами», субсчет 76-1 «Расчеты по имущественному и личному страхованию», в корреспонденции со счетами учета затрат или других источников страховых платежей. В свою очередь, перечисление сумм страховых платежей проходит по дебету счета 76-1 в корреспонденции со счетами учета денежных средств (Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций, утв. приказом Минфина России от 31 октября 2000 г. № 94н).

Допустим, фирма перечислила взносы единовременно. Тогда сумму страховых взносов, уплаченную вперед, отражают на счете 97 «Расходы будущих периодов». Затраты списываются в том периоде, к которому они относятся (п. 65 Положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности, утв. приказом Минфина России от 29 июля 1998 г. № 34н).

Пример 1

Фирма заключила со страховой компанией договор сроком на год. По условиям договора она перечисляет на счет страховой компании страховую премию в размере 150 000 руб. разовым платежом. В бухгалтерском учете данные операции будут отражены так:

Дебет 76-1 Кредит 51
– 150 000 руб. - единовременно оплачена страховая премия;

Дебет 97 Кредит 76-1
– 150 000 руб. - страховая премия, уплаченная страховщику, отнесена на расходы будущих периодов;

Дебет 20 Кредит 97
– 12 500 руб. - страховая премия, ежемесячно включаемая в расходы основного производства (150 000 руб. : 12 мес.).

Если страховая премия уплачивается равными долями в течение всего срока действия договора, она не отражается на счете 97 «Расходы будущих периодов», а сразу учитывается на счете 20 «Основное производство».

Без ПНО не обойтись

Расходы на ДМС в налоговом и бухгалтерском учете учитываются по-разному, поэтому возникают постоянные временные разницы.

Пример 2

Организация заключила со страховой компанией договор ДМС на год. По условиям договора страховая премия составляет 2 640 000 руб. и уплачивается разовым платежом. Расходы на оплату труда в IV квартале составили: в октябре - 1 500 000 руб., в ноябре - 1 680 000 руб. и в декабре - 1 700 000 руб.

В соответствии с пунктом 7 ПБУ 18/02 постоянное налоговое обязательство - это сумма налога, которая приводит к тому, что в отчетном периоде увеличиваются (уменьшаются) платежи по налогу на прибыль. О том, как рассчитать ПНО, см. таблицу. Согласно данным примера 2, постоянное налоговое обязательство отражается проводками:

Дебет 99 Кредит 68
– 42 000 руб. - отражено постоянное налоговое обязательство в октябре;

Дебет 99 Кредит 68
– 40 704 руб. - отражено постоянное налоговое обязательство в ноябре;

Дебет 99 Кредит 68
– 40 560 руб. - отражено постоянное налоговое обязательство в декабре;

Дебет 84 Кредит 99
– 123 264 руб. - отнесена сумма постоянного налогового обязательства на непокрытый убыток.

Таблица. Расчет постоянного налогового обязательства

Правильный учет договоров добровольного медицинского страхования позволит фирме не только повысить свой рейтинг, но и оптимизировать затраты, понесенные на его осуществление.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать :

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

1. Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация имеет право :

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана :

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Основным документом в сфере обязательного страхования здоровья граждан является договор, в соответствии с которым каждый житель РФ получает право на бесплатное медицинское обслуживание. Для того чтобы вся эта система бесперебойно работала, между различными субъектами ОМС заключается ряд соглашений, каждое из которых регулируется на законодательном уровне. Что представляет собой подобный договор, из каких пунктов и условий он состоит и каких видов бывает? На эти и другие вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Общие положения

Договор обязательного медицинского страхования дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ. Для того, чтобы воспользоваться обязательной медицинской помощью ОМС, необходимо предъявить в государственном лечебном учреждении полис ОМС и паспорт. На данный момент в этой сфере в основном используется два вида договоров:

1. Соглашение между страховщиком и медицинским учреждением (регулируется законом № 326-ФЗ и ст. 420-453 ГК РФ). Оно устанавливает точный список медицинских услуг, на которые могут рассчитывать владельцы полиса ОМС, порядок обращения за этими услугами, тарифы, ответственность каждой из сторон за невыполнение обязательств, предусмотренных соглашением.
2. Договор обязательного медицинского страхования между страховой организацией и страхователем. Согласно данному соглашению гражданин имеет право обращаться в поликлиники и другие учреждения здравоохранения, включенные в систему ОМС, в том случае, если ему потребуется медицинская помощь. Данный договор по своей сути является обязательным, то есть действует в отношении всех граждан и основывается на ежемесячных страховых отчислениях, которые уплачиваются за них в специально созданные территориальные фонды.

Для большей части граждан страхователем будет являться работодатель, в обязанности которого на законодательном уровне прописана уплата страховых взносов за своих сотрудников. Что касается тех лиц, которые по каким-либо причинам не работают, то в отношении их страхователем выступают местные органы исполнительной власти. Любой гражданин, в отношении которого оформлен договор ОМС, получает на руки свидетельствующий об этом документ - страховой полис. Как видно из информации, представленной выше, страховщик является своеобразным посредником между обычным гражданином и организациями, предоставляющими медицинские услуги, то есть фактически выступает основным связующим звеном, обеспечивающим нормальную работу всей системы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор обязательного медицинского страхования содержит в себе следующие положения:

• Обозначение сторон;
• Срок действия (как правило, это один год, с последующей автоматической пролонгацией);
• Общее количество и личные данные подлежащих страхованию лиц;
• Размер страховых отчислений и порядок их уплаты;
• Подробный список медицинских услуг, на которые вправе рассчитывать граждане по программе ОМС;
• Права и обязанности сторон, а также ответственность за несоблюдение обозначенных выше пунктов. К обязанностям страховщика относятся:
  • получение всей необходимой информации от медицинских организаций, касающейся уже оказанных услуг и помощи, которая планируется застрахованным пациентам в будущем;
  • предоставление отчетности относительно израсходованных денежных средств уполномоченным органам.
• Иные условия, прописанные в соглашении и не противоречащие законам РФ.

Если в условиях никак не оговорена дата вступления соглашения в законную силу, то договор считается действительным с момента поступления первого взноса от страхователя. Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя, в том числе содержание самого договора, информацию о здоровье застрахованного лица, его личные данные. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Особенности и процедура заключения

Договоры между различными субъектами ОМС (таковыми выступают местные территориальные фонды, страховые организации, учреждения здравоохранения и сами страхователи) оформляются согласно установленной законом процедуре и имеют ряд особенностей. Во-первых, пожелания и требования обеих сторон соглашения существенно ограничены типовой формой и действующим законодательством. То есть они не могут по своей воле каким-либо образом изменить содержание типовой формы и, к примеру, сократить список бесплатных процедур или поднять цены на определенные услуги и т.п. Все основные моменты в любом случае останутся неизменными. Во-вторых, субъекты ОМС при всем желании не могут отказаться от заключения договора. Подобный отказ со стороны страховой организации, в том случае, если он будет признан необоснованным, грозит последней серьезными санкциями, вплоть до отзыва лицензии. То же самое касается территориальных фондов и их подразделений, которые не могут отказываться от заключения соглашения, если оно является частью территориальной государственной программы. И в третьих, страховые компании не могут использовать денежные средства, которые поступают им для реализации программ ОМС на какие-либо коммерческие нужды и иные виды деятельности, поскольку они ответственны за оплату медицинских услуг застрахованных граждан.

Какие виды договоров в ОМС существуют?

До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:

• О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
• На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) - образец можно скачать по ссылке .

Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.

Заключение

Центральное место в системе ОМС занимает договор, как основной акт, на основе которого появляются права и обязанности субъектов страхования. В связи с заключением этого договора возникает обязанность страхователя вносить своевременно взносы, обязанность страховщика оформить договорные отношения с лечебно-профилактическими учреждениями. Целью заключаемого договора является предоставление застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи на законных основаниях.